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Cuestionario Pre-Consulta - Ilustración de formulario médico

Historial Pre-Consulta

Ayúdanos a conocerte mejor. Llenar esto antes de tu consulta nos permite dedicar más tiempo a escucharte y menos a escribir.

¿Cómo funciona? 🚀

1
Llena el cuestionario: Completa tus datos y antecedentes médicos aquí abajo.
2
Envía tu historial: Usa el botón verde al final para mandarlo por WhatsApp.
3
Agenda tu cita: En la misma página, usa el calendario al final para apartar tu lugar.

Datos de Identificación

Contacto de Emergencia 🚨

🩺 Historial Médico

Conocer tus niveles es clave para prevenir infartos. ¿Conoces tus números recientes o te gustaría que el doctor te dé una orden para laboratorio?

👨‍👩‍👧‍👦 Antecedentes Familiares

¿Alguien en tu familia directa (padres, abuelos, hermanos) padece o ha padecido alguna de estas enfermedades?

⚖️ Nutrición y Peso

Si no los conoces con exactitud, pon un aproximado; en consulta te pesaremos y mediremos gratis.

⚖️ Clínica de Control de Peso

Bajar de peso no se trata de fuerza de voluntad, es metabolismo. Contamos con acompañamiento médico, planes nutricionales y opciones de medicamento seguro para ayudarte a llegar a tu meta sin estigmas.

Conoce el Programa ➔

🌸 Salud Femenina

🔬 Prevención del Cáncer

💡 Conoce la IVAA (Inspección Visual)

A diferencia del Papanicolaou, la Inspección Visual con Ácido Acético (IVAA) es un estudio rapidísimo que te da tu resultado preventivo en ese mismo instante. ¡Ideal para salir de dudas hoy mismo!

🩸 Menstruación y Fertilidad

Marca los síntomas que has sentido en los últimos meses para ofrecerte opciones de alivio:

🌸 Programa de Transición a la Menopausia

No tienes que sufrir los bochornos, la sequedad ni el insomnio en silencio. El Dr. Donato te guiará con opciones hormonales y no hormonales súper efectivas para vivir esta etapa en plenitud.

🧔 Salud Prostática (Test IPSS)

Contesta las siguientes preguntas pensando en cómo ha sido tu forma de orinar en el último mes.

Ej. Terminas de orinar, te subes el cierre y sientes que aún te quedaron ganas en la vejiga.

Ej. Acabas de ir al baño, pasa muy poco tiempo y ya tienes que regresar de nuevo.

Ej. Sale un poco de orina, se pausa tu chorro, tienes que esperar, y vuelve a salir.

Ej. Sientes el aviso repentino y tienes que correr al baño casi a punto de un accidente.

Ej. Ya no sale con la presión de antes, el chorro cae muy cerquita casi goteando a tus pies.

Ej. Llegas al baño y no sale sola de inmediato; tienes que pujar o apretar el abdomen.

Desde que te duermes hasta que despiertas por la mañana.

Puntos Totales: 0

Síntomas Leves (0-7): Sigue con tus chequeos preventivos.

Salud Íntima Masculina 🍆

Salud Sexual

¡Atención! Sentir dolor durante las relaciones sexuales NO es normal. Puede ser señal de infecciones, endometriosis o resequedad. ¡Qué bueno que estás aquí para revisarlo!
¿Sabías que la mayoría de infecciones de transmisión sexual no dan síntomas al principio? Hacerte una prueba de rutina es un acto de amor propio. ¡En la clínica te la podemos hacer GRATIS y de forma confidencial!

Marca las casillas que apliquen a tu caso (tu información no se guarda):

Piel y Dermatología

Salud Emocional

Detección de Necesidades Extras

En Celene cuidamos de todo tu cuerpo. Marca si deseas información sobre:

Notas o Dudas Generales

¡Casi listo!

Al hacer clic en el botón de abajo, tus respuestas se enviarán por WhatsApp a nuestro consultorio para ir abriendo tu expediente.

Paso 3

¡Asegura tu Cita! 📅

Una vez que hayas enviado tu historial al WhatsApp, haz clic aquí para elegir el día y la hora de tu consulta.

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